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索引号: 00000000/2018-00467 主题分类: 综合政务,文秘工作
发布机构: 政府办 发布日期: 2018/3/8 14:58:09
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医改政策宣传内容

一、分级诊疗

(一)什么是分级诊疗

分级诊疗是按照疾病轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,常见病、多发病在基层医疗治疗,疑难病、危重病在大医院治疗。

(二)分级诊疗的转诊流程

(三)分级诊疗的好处

通过分级诊疗服务,一是对于常见病、多发病在基层医疗机构诊治,医疗服务价格更低,起付线更低、报销比例更高,可极大降低患者医疗费用负担。二是对于疑难病、复杂病通过大型管理医院与基层联动的预约挂号、预约床位及绿色转诊通道,可以缩短在大医院候床时间,节约患者时间和费用。

(四)分级诊疗制度全面实施时间

2014年10月1日起,四川省全面实施分级诊疗制度。

(五)推进分级诊疗采取的措施

一是推进签约服务。进一步规范开展家庭医生签约服务工作,促进分级诊疗和全科医生制度建设,建立完善重点人群优先、3+n”的签约服务体系二是完善“双向转诊”的制度,建立长效考核机制,强化对各级医疗机构的监管,严格实行首诊责任制和转诊审批责任制,切实加强分级诊疗和转诊管理。三是推进县域内医疗联合体,推进一体化管理,整合和共享资源,提高县域内中医、西医医疗技术和服务水平四是推进乡村一体化管理工作,加快乡聘村用工作。五是大力推进基层医疗卫生机构规范建设。六是按照基金计提办法落实基层医疗卫生机构“四项基金计提”政策。

二、县级公立医院综合改革

(一)县级公立医院包括哪些医疗机构?

   包括县(市)级人民政府举办的综合医院、中医类医院和其他公益二类公立医疗机构。

(二)为什么要推进县级公立医院综合改革?

县级医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头,是连接城乡医疗服务体系的纽带。推进县级医院综合改革,并以改革促发展,提升县级医院服务能力,是贯彻落实“保基本、强基层”的必然要求,是缓解农村群众看病难看病贵问题的关键环节,也是统筹城乡卫生发展的重大举措。

(三)县级公立医院综合改革重点内容有哪些?

县级公立医院改革紧紧围绕管办分开、政事分开、医药分开以及人事和分配制度改革,开展以卫生信息化建设为抓手,以管理体制、运行机制、人事酬薪、资源配置、医疗服务能力建设、医院文化、亲情服务等为重点,努力提高医疗机构的技术水平和服务能力。

(四)县级公立医院综合改革取得了哪些进展和成效?

一是多渠道的补偿机制初步建立。二是政府投入力度进一步加大。三是药品招标采购机制改革积极探索。四是医保支付制度改革稳步推进。五是县级公立医院管理体制不断健全。六是人事分配制度改革有所创新。七是分级诊疗格局开始破题。八是人民群众开始感受到改革带来的实惠。

三、全民基本医疗保险

(一)为什么要改革医保支付制度?

推进医保支付制度改革,重建医疗服务利益新机制,构建分级诊疗新格局,推进公立医院改革,应是发挥医保基础性作用的关键。随着医疗费用的持续增长,医疗费用控制成了医疗管理的基本趋向。医保改革实践证明,在医保制度下,仅仅依靠需方成本分担制度,难以有效控制医疗费用的持续增长,而通过医保支付制度改革来探索供方费用控制,从而提高供方费用控制的激励与约束,既是医疗费用控制的基本趋势,也是医保改革的通行做法。

(二)什么叫临床路径?为什么要建立适宜的临床路径?

临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序,是一个有关临床治疗的综合模式,以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法,最终起到规范医疗行为,减少变异,降低成本,提高质量的作用。

建立适宜的临床路径一是有助于规范医护人员执业行为,确保诊疗活动的规范性和一致性,防止医疗服务不足。二是弥补由于医务人员水平不同导致的医疗质量差异,加强医务人员多专业合作,促进医疗质量持续改进。三是降低医疗费用,控制临床常见病医药费用,减轻患者负担,提高患者满意度。四是以规范的临床路径为基础,科学测算病种成本,为推进按病种和疾病诊断相关组付费方式改革奠定基础。

(三)如何发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导和监督制约作用?

一是完善医保付费制度。建立以按病种付费为主,按人头、按床日等复合型付费方式。二是加强重点指标监控。对基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的监控。三是积极推进信息公开。四是建立谈判和分担机制。五是建立医疗机构合理用药、合理诊疗的内在激励机制,逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。六是加大对骗保欺诈行为的处罚力度。

(四)为什么要全面实施城乡居民大病保险制度?

城乡居民大病保险,可进一步放大保险效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作,是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要,使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境;是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求;是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助互济,促进社会公平正义的重要举措。

(五)为什么要整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗?

由于当前三项基本医疗保障制度(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗)间既有交叉又有断裂,管理部门(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险由人社部门管理,新型农村合作医疗由卫计部门管理)的分散也带来了财政的重复投入和管理上的相互掣肘,存在着重复建设、信息不兼容的问题,管理层面也存在协调上的困难。机构、制度之间的隔阂,使不同的医保之间难以建立信息共享机制,重复参保现象增加,导致财政负担和管理成本增大。此外,参保人在不同的医保制度之间进行转移接续也存在障碍,随着我国城乡一体化的快速发展,整合三项基本医疗保险制度的管理势在必行。

(六)三保整合后,基本医疗保险名称有什么变化?

三保整合(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗)后,基本医疗保险由原来的三类变为现在的两大类,即:城镇职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

在什么地方办理参保登记?

1)城乡居民参保缴费经办在户籍所在地的乡(镇)人民政府、街道办事处、社区劳动保障站(所)

2)大中专院校 (指本市行政区域内的各类高等学校、中等职业技术学校、技工学校及职业高中) 全日制在校学生参保缴费经办在所在学校;

3)取得居住证的外地户籍人员参保缴费经办在个人取得居住证所在地的乡(镇)人民政府、街道办事处、社区劳动保障站(所);

4)完成参保登记的城乡居民还可通过银行经办网点、网上银行和手机app缴纳费用。

(八)每年的什么时间办理参保缴费?

1)《雅安市城乡居民基本医疗保险办法(试行)》规定的统一参保缴费时间为每年9月1日至12月20日,参保人员需在这个时间段一次性缴纳下一年度的城乡居民医保费。

2)新增户籍(含取得居住证)人员及刑满释放人员应在取得户籍(居住证)、被释放之日起90日内办理参保;因与单位解除劳动关系、享受失业保险待遇期满、转业退伍、市外医保关系转入等人员按转移接续相关规定办理参保。

(九)参保缴费后什么时间可以享受医保待遇?

1)原城镇居民医保和新农合的未曾中断缴费的参保人员在规定的时间内足额缴纳了城乡居民医保费后,于次年1月1日至12月31日享受相应城乡居民医保参保待遇。

2)新增户籍(含取得居住证)人员及刑满释放人员办理参保后,自缴费之日起享受相应参保待遇。

(十)办理参保登记时需提供哪些相关资料?

本市户籍参保人员在办理参保登记时需提供身份证、社会保障卡、户口簿(三种参保身份证明资料任选其一)。非本市户籍参保人员还需要提供本市居住证。

(十一)2018年度城乡居民医保的缴费标准是多少?

城乡居民医保个人缴费设置两个档次,2018年度城乡居民缴费标准为:第一档180元/人/年,第二档360元/人/年。

(十二)建档卡贫困人员参加城乡居民医疗保险有哪些资助政策?

建档立卡贫困人员参加城乡居民医疗保险由财政全额代缴一档个人缴费,享受一档医保待遇。

(十三)最低生活保障家庭人员、特困供养人员参加城乡居民医疗保险有哪些资助政策?

最低生活保障家庭人员、特困供养人员参加城乡居民医保个人缴费部分,按第一档缴费标准民政部门按原有资金渠道给予补助,不足部分由各县政府给予补差。

(十四)参保当年可不可以变更缴费档次?

参保人员在一个医疗保险年度内不得变换缴费档次。

五)脱保后续保的啥时候能享受医保待遇?

未在规定的时间内参保或续保造成脱保的可中途参保,自缴费之日起90日后方可享受相应医保待遇。

六)参保人员可享受哪些医保待遇?

按规定参保缴费且在待遇享受期内的参保人员,可享受住院、特殊疾病门诊、普通门诊和大病保险待遇。

1)市内定点医疗机构住院医疗待遇

医疗机构等级

起付标准

支付比例

封顶线

政府举办的社区卫生服务中心、乡(镇)卫生院

100元

第一档:90%

15万元/年

第二档:90%

一级医疗机构

200元

第一档:75%

第二档:85%

二级医疗机构

500元

第一档:70%

第二档:83%

三级医疗机构

800元

第一档:60%

第二档:75%

注:未定级医疗机构参照二级医疗机构标准执行。

 

2)市外省内定点医疗机构住院医疗待遇

医疗机构等级

起付标准

支付比例

封顶线

所有等级的定点医疗机构

1000元

第一档:45%

15万元/年

第二档:60%

 

3)省外国内(不含港澳台地区)定点医疗机构住院医疗待遇

医疗机构等级

起付标准

支付比例

封顶线

所有等级的定点医疗机构

1200元

第一档:35%

15万元/年

第二档:50%

 

4)普通门诊医疗待遇

医疗机构

起付标准

支付比例

封顶线

社区卫生服务中心、乡(镇)卫生院和村卫生室

50元/年

第一档:72%

第一档:120元/年

第二档:80%

第二档:300元/年

二级、一级公立医疗机构

50元/年

第一档:52%

第一档:120元/年

第二档:60%

第二档:300元/年

备注:仅限市内二级及以下公立医疗机构和政府举办的社区卫生服务中心、乡(镇)卫生院、村卫生室。

 

5)大病保险待遇

参保人员参加城乡居民基本医疗保险的同时参加大病保险,参保人员个人不缴费。参保人员个人自付的基本医疗保险合规医疗费用在达到大病保险起付标准后分段按比例支付,支付比例最低不低于50%,不设封顶线。

七)一年内多次住院,起付金额有什么变化?

1)参保人员一个自然年度内多次住院,起付金额依次按比例递减,第一次住院按起付标准的100%执行,第二次住院按起付标准的70%执行,第三次及以上住院按起付标准的40%执行。

2)参保人员因恶性肿瘤、精神病或慢性肾功能不全需透析治疗为第一诊断在市内定点医疗机构住院治疗的,一个自然年度内只计算一次起付标准,以参保人员该年度所住最高级别医院起付标准执行。

八)参加了城乡居民医保的人员生育住院医疗费用、新生儿住院医疗费用如何报销?

1)参保人员的生育住院医疗费用参照生育保险规定标准,第一档按35%支付,第二档按50%支付。(2018年度生育保险规定标准:顺产2200元、剖腹产3500元)

2)参加了城乡居民医保的妇女,其新生儿在出生后90日内因疾病发生的住院医疗费用,可随母亲按城乡居民医疗保险规定报销。

九)参保人员在办理住院时应该注意哪些问题?

参保人员在办理住院手续时应主动出示社会保障卡、身份证户口簿

(二十)参保人员在办理出院时应该注意哪些问题?

1)参保人员在市内定点医院、省内市外联网医院、省外联网医院住院的,出院时应使用社会保障卡即时结算医疗费用。

2)参保人员在异地非联网定点医院住院以及因门诊抢救无效死亡发生的门诊医疗费用先由个人垫付,在出院后3个月内,由参保人或委托人持相关有效凭据到参保地医保经办机构或其指定、委托的经办点办理审核结算。

四、药品供应保障

(一)为什么要完善药品集中采购制度?

  由于,基层与公立医院药品集中采购是“一个平台,两个办法”,医院药品招标与采购脱节,量价不挂钩,部分药品价格虚高不下,药品回扣、商业贿赂案件频发等问题仍比较突出,社会各界对此反应强烈,改革和完善公立医院药品集中采购制度势在必行。

(二)现阶段完善药品集中采购取得的成效

一是完善公立医院药品采购机制。公立医院严格执行以省为单位,采取招采合一、量价挂钩等办法开展药品集中招标采购。100%上网采购已挂网类别高值医用耗材;100%公立院医用设备进行网上备案及价格查询管理。二是规范药品流通秩序。严格按照相关文件要求,落实药品采购“两票制”,减少药品流通领域中间环节,降低了药品虚高价格。三是规范基本药物采购机制。加强对各级医疗机构各类药品网上采购比例的监管,对基层医疗机构药品采购款进行集中支付,并按时在平台上进行结算。

五、综合监管

(一)卫生计生行政部门要强化哪些医疗服务监管?

 一要加强监督体系建设,增强医疗监管能力,完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制;二要加强县级公立医院医疗质量安全、费用控制、财务运行等监管;三要严格控制医药费用不合理增长,重点监控门诊和住院次均费用、医疗总费用、收支结构、大型设备检查阳性率,以及检查检验、自费药品、医用耗材等占医疗收入比例等情况。

(二)重点监管医务人员哪些执业行为?

一要执行抗菌药物分级管理制度,对抗菌药物用药量靠前的品规及处方医生进行公示,运用处方负面清单、处方点评等形式控制抗菌药物不合理使用;二要严格控制高值耗材的不合理使用,加大回溯检查力度,及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查检验等行为。

(三)如何发挥社会监督和行业自律的作用?

加强信息公开,建立定期公示制度,运用信息系统采集数据,重点公开财务状况、绩效考核、质量安全、价格和医疗费用等信息。县级公立医院相关信息每年都要向社会公布。加强行业协会、学会等社会组织在行业自律、监督和职业道德建设中的作用,引导县级公立医院依法经营、严格自律。改革完善医疗质量、技术、安全和服务评估认证制度。发挥人大、监察、审计机关以及社会层面的监督作用。