2026年以来，宝兴县医疗保障局扎实推进医保基金管理突出问题专项整治工作，持续开展定点医药机构违法违规使用医保基金专项行动，对发现的问题现予以曝光，请全县定点医药机构引以为戒。
一、案例
案例：2026年6月16日，宝兴县医疗保障局对宝兴县人民医院进行了现场核查，采取医保结算数据疑点筛查、查看处方笺、问询工作人员等方式，查实该医院于2025年1月24日，患者黄某某，在宝兴县人民医院就诊，开具药品氢醌乳膏，并医保报销，该药品限工伤报销。医保局根据政策法规对该医院作出“责令改正、追回违规支出基金、处一倍罚款”处罚。
违反：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六款规定。
二、政策法规分析
经核实，本次曝光的定点医药机构，存在超药品支付范围报销行为，造成医保基金不合理支出。上述行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六款之规定，宝兴县医疗保障局对涉事机构作出责令改正、追回违规支出基金、处一倍罚款的处罚。
三、案件启示
大数据时代，定点医药机构任何违法违规行为都会在数据上留痕，此案案情充分暴露了个别定点医疗机构在基金使用、内部管理、政策执行等方面存在短板漏洞，为全县医保基金监管和定点医药机构的合规运营敲响警钟。
下一步，宝兴县医疗保障局持续开展定点医药机构违法违规使用医保基金专项行动，一旦发现定点医药机构存在违法违规行为，绝不手软、坚决查处。同时，督促各定点医药机构压实主体责任，切实把问题整改、制度完善、长效治理贯通起来，持续规范医保基金使用，全力守护人民群众医保基金安全和群众合法权益。